PENERIMAAN LAPORAN

PENERIMAAN LAPORAN

NOMOR :

Nasional : ..................................
Propinsi : ..................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Kecamatan : ..................................
Desa/Kelurahan : ..................................

1. Pelapor
a. Nama : ...........................
b. Tempat/Tgl Lahir : ...........................
c. Jenis Kelamin : ...........................
d. Agama : ...........................
e. Pekerjaan : ............................
f. Kewarganegaraan : ............................
g. Alamat : ............................
h. No. Telp/HP : ............................
i. Fax : ...........................
j. E-Mail : ...........................

2. Peristiwa Yang dilaporkan
a. Peristiwa : .......................
b. Tempat Kejadian : ......................
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian : ......................
d. Siapa: 1) Terlapor : ......................
2) Korban : ......................

3. Saksi-saksi
1. Nama : .....................................
Alamat : .....................................
2. Nama : ....................................
Alamat : .....................................
3. Nama : .....................................
Alamat** : .....................................

4. Barang Bukti* :
a. ...................................................................................................................
b. ...................................................................................................................
c. ...................................................................................................................
d. ...................................................................................................................


5. Uraian Singkat Kejadian :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
............................................................
............................................................

*tidak wajib diisi
**jika alamat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan terlapor

Dilaporkan di :

Hari/Tgl/Jam :

Saya yang menyatakan bahwa isi laporan ini

adalah yang sebenar-benarnya dan saya

bersedia mempertanggungjawabkannya

dihadapan hukum.




Penerima Laporan Pelapor

.................................. ..................................


Diteruskan Ke Pengawas Pemilu

Hari/Tanggal :
Penerima :

LAPORAN ANDA TULIS DISINI

[ lihat laporan ]	[ Tulis Laporan Anda ]
Powered by FreeGuestbook.de